Послеродовые септические заболевания

Содержание

Лекция 16. Послеродовые септические заболевания План лекции

Послеродовые септические заболевания

  1. Классификация послеродовых гнойно-септических заболеваний.

  2. Послеродовой мастит.

  3. Послеродовой эндометрит.

  4. Акушерский перитонит.

  5. Послеродовой сепсис. ССВО.

  6. Тромбофлебит.

Этапы инфекционного процесса:

  • Местные проявления (послеродовая язва, эндометрит)
  • Вне пределов раны (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, тромбофлебит тазовых вен, ограниченный тромбофлебит вен бедра, паракольпит)
  • Начало генерализации инфекции (перитонит, ССВО, анаэробная тазовая инфекция, распространенный тромбофлебит)
  • Генерализованная инфекция (ССВО, сепсис, септический шок)

Внастоящее время в отечественномакушерстве принята классификацияпослеродовых инфекционных заболеванийСазонова-Бартельса [Бартельс А.В., 1973].Согласно этой классификации, различныеформы послеродовой инфекции родовыхпутей рассматриваются как отдельныеэтапы единого, динамически протекающегоинфекционного (септического) процесса.

Первыйэтап -клиническая картина заболеванияопределяется местными проявлениямиинфекционного процесса в области родовойраны:

1) послеродовойэндомиометрит;

2)послеродовая язва (гнойно-воспалительныйпроцесс на промежности, вульве, влагалище,шейке матки).

Второйэтап -клиническая картина заболеванийопределяется местными проявлениямиинфекционного воспалительного процесса,распространившегося за пределы раны,но оставшегося локализованным:

1) метрит;

2) параметрит;

3) сальпингоофорит;

4) пельвиоперитонит;

5) метротромбофлебит;

6)тромбофлебит бедренных вен (ко второмуэтапу относятся только ограниченные,нераспадающиеся тромбофлебиты). Прираспространении инфекции со стороныпослеродовой язвы возникает вульвит,кольпит, паракольпит и т.п. Эти жезаболевания могут возникнуть и врезультате нисходящей инфекции.

Третийэтап – инфекциипо тяжести своей близко стоят кгенерализованной:

1) разлитой перитонит;

2)септический эндотоксиновый шок;

3) анаэробнаягазовая инфекция;

4)прогрессирующий тромбофлебит.

Четвертыйэтап -генерализованная инфекция:

1)сепсис без видимых метастазов;

2) сепсис сметастазами.

Послеродовый мастит

Классификация:

  • серозный;
  • инфильтративный;
  • гнойный:
  • инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой);
  • абсцедирующий (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, интрамаммарный абсцесс, ретромаммарный абсцесс);
  • флегмонозный (гнойно-некротический);
  • гангренозный.

Этиология:

  • Streptococcus spp. (haemolyticus)
  • Staphylococcus aureus
  • Proteus spp.
  • E. Coli
  • Micobacterium spp.
  • Klebsiella spp;
  • Bacteroides spp.
  • Peptococci spp.
  • Peptostreptococci spp.

Клиника(стадиясерозного мастита): 1-3 дня:

  • Острое начало.
  • Симптомы общей интоксикации: лихорадка (38-39ºС), озноб, головная боль, слабость.
  • Боли в молочной железе.
  • Увеличение молочной железы в размерах.
  • Гиперемия кожи молочной железы.

Клиника(стадия инфильтративного мастита) 5-10дней:

  • Появление плотного инфильтрата в молочной железе, резко болезненного.
  • Регионарный лимфаденит.
  • Симптомы общей интоксикации.

Клиника(стадия гнойного мастита):

  • Лихорадка (> 39ºС), озноб, потеря аппетита.
  • Изменение конфигурации молочной железы, кожа гиперемирована, пальпация резко болезненна.
  • Регионарный лимфаденит.

Редкие формы:

  • Флегмонозный мастит.
  • Гнойно-некротический мастит.
  • Гангренозный мастит (тяжелое состояние больной, гипертермия, тахикардия, тахипноэ, дегидратация).

Субклиническиеформы:

  • Субфебрилитет.
  • Вялая локальная воспалительная реакция.
  • Позднее начало (2-3 неделя после родов).

Диагностика:

  • Жалобы.
  • Анамнез.
  • Гемограмма (лейкоцитоз, сегментоядерный сдвиг, ЛИИ, лимфопения, анемия, ускорение СОЭ).
  • Биохимический анализ крови (протеинограмма, ионограмма, КЩС).
  • Бактериоскопическое и бактериологическое исследование молока, антибиотикограмма.
  • Пункционная биопсия (с целью диф. диагноза).

Лечение:

  • антибактериальное;
  • дезинтоксикационное;
  • десенсибилизирующее;
  • иммуностимулирующее.
  • дренирование;
  • иссечение (с удалением некротических масс).

Принципыантибактериальной терапии:

  • Учет лактации.
  • Монотерапия антибиотиками.
  • Цефалоспориновый ряд антибиотиков.
  • Карбопинемы.
  • Макролиды.
  • Имидазолы (анаэробная инфекция).

Лечение:

  • Умеренная инфузионная терапия (2.5 л); форсированный диурез.
  • Антистафилококковый гамма-глобулин.
  • Гипериммунная плазма.
  • Интерферонотерапия.
  • Энзимотерапия.
  • НПВС.
  • Витаминотерапия.
  • Противогистаминные препараты.
  • Физиотерапия.
  • Подавление лактации при гнойном мастите (парлодел, достинекс).

Классификацияпослеродового мастита [Гуртовой Б.Л.,1975]:

  1. Серозный (начинающийся).

  2. Инфильтративный.

  3. Гнойный:

а) инфильтративно-гнойный:

б) абсцедирующий:

  • фурункулез ареолы,
  • абсцесс ареолы,
  • абсцесс в толще железы,
  • абсцесс позади железы (ретромаммарный);

в) флегмонозный:

-гнойно-некротический;

г) гангренозный.

Клиническаякартина.Мастит, как правило, начинается остро.Температура тела при серозном маститеповышается до 38-39ºС.Больная ощущает познабливание, можетбыть озноб. Ухудшается общее состояние,появляются головные боли, слабость.

Боли в молочной железе постепенноусиливаются, особенно при кормленииребенка. Железа несколько увеличиваетсяв объеме, хотя вначале форма ее неизменяется. Кожа в области пораженияслегка или умеренно гиперемирована.

При пальпации в толще железы могутопределяться более уплотненные участки,чаще овальной формы, плотноэластическойконсистенции, умеренно болезненные.

Призапоздалом или неэффективном лечениисерозная форма довольно быстро (в течение1-3 дней) переходит в инфильтративную.Под измененным участком кожи пораженноймолочной железы пальпируется плотный,малоподатливый инфильтрат, нередкоотмечается увеличение регионарныхподмышечных лимфатических узлов.

Взависимости от особенностей возбудителяинфекции, состояния защитных механизмоворганизма женщины, характера проводимойтерапии длительность этой стадии весьмаварьирует (преимущественно 5-10 дней).Если инфильтрат не рассасывается,происходит его нагноение. В современныхусловиях нередко отмечается болеебыстрая динамика процесса.

В этом случаепереход серозной стадии мастита винфильтративную, а затем в гнойную,происходит в течение 4-5 дней.

Длягнойного мастита характерны высокаятемпература (39ºСи выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита.Форма пораженной молочной железыизменяется в зависимости от локализациии распространенности процесса, кожа еерезко гиперемирована, пальпацияболезненна. Как правило, увеличены иболезненны подмышечные лимфатическиеузлы (регионарный лимфаденит).

Диагностика.В большинстве случаев диагноз послеродовогомастита устанавливается при первомосмотре больной. Заболевание обычноначинается как острый воспалительныйпроцесс с весьма характерными симптомами.Некоторые затруднения в диагностикемогут возникнуть при развитии стертых,субклинических форм.

Учитываются жалобыбольной, анамнестические сведения,оцениваются клинические проявления, атакже используются дополнительныеметоды исследования. Жалобы больнойвесьма типичны и обусловлены какместными, так и общими проявлениямизаболевания. Они варьируют в зависимостиот формы (стадии) процесса, его тяжести.

Анамнестические данные также характерны(начало после родов, динамика заболевания).

Наиболееинформативным является клиническийанализ крови. Наблюдаются лейкоцитоз,нейтрофилез, увеличение СОЭ, в некоторыхслучаях снижение содержания гемоглобинаи числа эритроцитов. Интенсивностьгематологических изменений обычносоответствует тяжести заболевания.

Так, при флегмонозном мастите в кровиобнаруживаются высокий лейкоцитоз,резкий сдвиг формулы белой крови влево,лимфопения, нередко снижение содержаниягемоглобина.

При гангренозном маститесодержание лейкоцитов повышается до20-25103в 1 мкл, отмечается резкий нейтрофилез,значительное увеличение СОЭ (до 50-60мм/ч).

Нижеприведена дозировка рекомендованныхантибиотиков и примерная продолжительностькурса лечения (при наличии благоприятногоклинического эффекта). Очень важнопомнить, что фармакология являетсяодной из наиболее динамично развивающихсяобластей науки. Приведенные нижепрепараты и схемы должны постояннообновляться с учетом микробиологических«паспортов» родильных отделений.

Полусинтетическиепенициллины(курс 7-10 дней):

  • оксациллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутрь;
  • метициллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно;
  • диклоксациллина натриевая соль: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь;
  • ампициллина натриевая соль: по 0,75 г 4 раза в сутки внутримышечно; или по 0,75 г 2 раза внутримышечно и 2 раза в сутки внутривенно; ампициллина тригидрат: по 0,5 г 6 раз в сутки внутрь;
  • ампиокс: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно;
  • карбенициллина динатриевая соль: по 2 г внутримышечно 4 раза в сутки.

Внастоящее время лучше применятьзащищенные клавулановой кислотойполусинтетические пенициллины.

Линкомицинагидрохлорид(курс 8-10 дней):

-по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно илипо 0,5 г 4 раза в сутки внутрь.

Фузидин-натрий(курс 6-8 дней):

-по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь.

Аминогликозиды(курс 6-8 дней):

  • гентамицина сульфат: по 0,08 г 2-3 раза в сутки внутримышечно;
  • канамицина сульфат: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно.

Цефалоспорины(курс 7-10 дней):

  • цефалоридин (син.: цепорин): по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.

Макролиды(курс 6-10 дней):

  • эритромицин: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7-10 дней);
  • эритромицина фосфат: по 0,2 г 2-3 раза в сутки внутривенно (6-8 дней);
  • олеандомицина фосфат: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7-10 дней) или по 0,25 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (6-8 дней);
  • ровамицин (спирамицин) 9 млн. ЕД в сутки не менее 7 дней;
  • вильпрафен (джозамицин) 500 мг – 1 таб. 3 раза в день в течение не менее 7 дней.

Противогрибковыеантибиотики(курс до 10 дней):

  • нистатин: по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутрь;
  • леворин: по 500 000 ЕД 3 раза в сутки внутрь;
  • микосист (флуконазол) 150 мг 1 р/с.

Послеродовойэндометрит:

  • 2-12 сутки послеродового периода (в зависимости от тяжести течения).
  • Лихорадка (38-40ºС), симптомы интоксикации.
  • Ускорение СОЭ.
  • Лейкоцитоз.
  • Сдвиг формулы влево.
  • Анемия.
  • Субинволюция матки (увеличение в размерах, размягчение, болезненность).
  • Кровянисто-гнойные лохии.

Диагностика:

  • Жалобы.
  • Анамнез.
  • Осмотр в зеркалах.
  • Бимануальное обследование.
  • УЗИ матки.
  • Бактериоскопическое и бактериологическое исследование лохий, антибиотикограмма.
  • МРТ органов малого таза.
  • Зондирование матки.
  • Гистероскопия (редко, в плане диф. диагностики).

Тяжелыйэндометрит начинается на 2-3-и суткипосле родов; у каждой 4-й больной онразвивается на фоне хориоамнионита.Как правило, у больных с тяжелой формойэндометрита роды являются осложненнымии нередко сопровождаются оперативнымивмешательствами.

При этой формезаболевания больную беспокоят головныеболи, слабость, нарушение сна и аппетита,боли внизу живота; отмечается тахикардия.У каждой 2-й больной температура телаповышается выше 39С.У 3 из 4 больных имеет место озноб сдополнительным повышением температурытела.

Количество лейкоцитов колеблетсяот 14103до 30103в 1 мкл (14 000-30 000 в 1 мм3),у всех больных отмечается нейтрофильныйсдвиг формулы белой крови. Анемияразвивается у каждой 3-й больной, гипотонияимеет место у каждой 5-й больной.

Источник: https://StudFiles.net/preview/1574217/page:50/

Послеродовые инфекционные заболевания: основные причины и лечение

Послеродовые септические заболевания

Послеродовые инфекционные заболевания представляют собой целую группу инфекционных патологий, которые начинают развиваться в течение шести-семи недель после родов. Данные болезни неразрывно связаны с родами. В эту группу можно включить следующие категории заболеваний:

  • Раневые инфекции.
  • Септические инфекции.
  • Инфекции органов малого таза.

При диагностировании заболеваний данного вида основное значение заключается в сроках их развития и связи с родовым процессом, состоянии периферической крови, данные УЗИ, бактериологического исследования, гинекологического осмотра.

Лечение инфекционных заболеваний, развивающихся после родов, предполагает использование инфузионной, иммуностимулирующей, антибактериальной терапии и другие способы лечения в зависимости от специфики патологии и рекомендаций врача.

Зачастую наблюдается развитие послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, которые с патогенетической точки зрения обусловлены родовым процессом и беременностью в целом.

Они включает в себя раневые, разлитые, генерализированные инфекции и инфекции, ограниченные полостью малого таза.

Подобные осложнения у женщины могут развиваться непосредственно после родов и до окончания 6-7 недели периода после родового процесса.

Эти патологии, в зависимости от страны проживания, встречаются в 5-10% случаев. Именно септические заболевания являются наиболее актуальными проблемами современного акушерства и сферы гинекологии в целом, потому что они зачастую становятся причиной материнской смертности.

Причины возникновения послеродовых инфекций

Послеродовые инфекции возникают на фоне проникновения патогенных микроорганизмов через раны, которые неизбежно формируются во время родового процесса:

  • Травмы промежности, шейки матки, влагалища.
  • Внутренняя поверхность матки.
  • Рубец, образовавшийся из-за кесарева сечения и другие виды травм.

Микробные агенты могут проникать в рану извне (через руки врачей, инструменты, одежду, предметы гигиены) или же из эндогенных очагов, потому что из-за родов зачастую активизируется условно-патогенная микрофлора в организме женщины.

Если инфекция была вызвана условно-патогенной микрофлорой молодой мамы, то болезнь наверняка будет связана с аэробными бактериями (стафилококк, энтерококк, протей), но могут встречаться и анаэробные бактерии. Особое внимание при этом уделяется специфическим возбудителям вроде грибковых инфекций, хламидий, микоплазм.

Велика вероятность возникновения послеродовых инфекционных заболеваний у тех рожениц, которые имели определенные проблемы во время беременности (токсикоз, анемия, пролонгация родов, ранее отхождение вод, кровотечения) и экстрагенитальные заболевания (диабет, туберкулез, ожирение).

Среди эндогенных факторов, которые вполне могут стать причиной возникновения инфекционного процесса в родовых путях, можно отнести кольпиты, вульвовагиниты, тонзиллит, синусит у роженицы.

Если произошло инфицирование высоковирулентной патогенной микрофлорой и у роженицы наблюдаются ослабленные иммунные механизмы, то инфекционный процесс может распространиться различными путям за пределы изначального очага инфекции.

Классификация послеродовых инфекционных заболеваний

Вне зависимости от разновидности, каждое послеродовое инфекционное заболевание прогрессирует в четыре этапа:

  1. На первом этапе наблюдается развитие местной инфекции, которая не распространяется за зону раневого повреждения кожного покрова или слизистой оболочки (повреждение стенок матки, влагалища, нагноение швов после кесарева сечения) Лечение заболевания на данном этапе является наиболее эффективным.
  2. На втором этапе можно говорить о полноценной послеродовой инфекции, которая уже выходит за область раневого повреждения. При этом распространение инфекции ограничивается зоной малого таза. Здесь можно выделить следующие виды заболеваний: параметрит, тазовый тромбофлебит, метроэндометрит и другие).
  3. На третьем этапе отмечают разлитую послеродовую инфекцию (развивающийся тромбофлебит, перитонит).
  4. На четвертом этапе можно говорить о генерализованной септической инфекции (сепсис, токсический шок).

При этом врачи зачастую диагностируют лактационный мастит, который не принято относить к какому-то одному этапу.

Сложность заболевания и общая тяжесть состояния молодой мамы при развитии послеродовой инфекционной патологии во многом будет зависеть от вирулентности микрофлоры и специфики проникшего макроорганизма. В связи с этим, болезнь может иметь легкий и быстропроходящий характер, либо тяжелую форму с определенной вероятностью летального исхода.

Основная симптоматика послеродовой инфекции

Тип проявляющихся симптомов будет зависеть также о специфики инфекционного заболевания и особенностей организма женщины. Можно выделить несколько наиболее распространенных видов инфекций, которые зачастую развиваются в организме женщин после родовой деятельности.

  • Послеродовая язва. Достаточно распространенный вид патологии, развитие которого происходит на фоне инфицирования повреждений кожного покрова и слизистой оболочки в области шейки матки, влагалища, промежности. При развитии этого заболевания наблюдаются, как правило, исключительно местные симптомы, причем общее состояние женщины не нарушено и нет высокого повышения температуры. Но роженицу будут беспокоить боевые ощущения, зуд, дизурические симптомы. Диагностика этой болезни возможна сразу после осмотра врачом родовых путей пациентки: язва будет иметь очерченные границы, небольшую отечность, гиперемию, кровоточивость при контакте.
  • Послеродовой эндометрит. Наверное, наиболее часто встречаемый вид инфекции в период после родов. Выделяется сразу несколько форм этой патологии: типичная, стертая, абортивная, после кесарева сечения. В традиционном варианте манифестация заболевания начинается на 4-5 день после родовой деятельности с увеличения температуры тела до 38,5-39 градусов. Также наблюдается болезненность матки при осмотре, выделения гнойного характера с неприятным запахом из цервикального канала. Для врачей данная болезнь не вызывает особых сложностей при диагностике и лечении, поэтому, в большинстве случаев, пациенткам сразу приписывается лекарственная терапия.
  • Послеродовой параметрит. Развитие этого заболевания обычно начинается к концу второй недели после родов, когда инфекционный процесс начинает переходить в зону околоматочной клетчатки. Клинические симптомы проявляются ознобом, длительной фебрильной лихорадкой, интоксикацией. Пациентка жалуется на болевые ощущения в области подвздошной зоны, их иррадиацию в крестец и поясницу. Отсутствие адекватного лечения приведет к тому, что инфильтрат начнет рассасываться или произойдет его нагноение с образованием абсцесса. Гнойник также может самопроизвольно вскрыться во внутренние органы.
  • Послеродовой тромбофлебит. Достаточно опасная категория заболеваний, потому что при их развитии обязательно затрагиваются глубокие и поверхностные вены. При затрагивании глубоких вен высока вероятность возникновения метротромбофлебита вен таза и нижних конечностей. Проявление заболевания наблюдается на вторую-третью неделю после родов. К основным симптомам можно отнести продолжительную лихорадку, учащение пульса, болевые ощущения в ногах, отечность бедра, голени, лодыжек, цианоз нижних конечностей. При развитии метротромбофлебита будет наблюдаться субинволюция, тахикардия до 100 уд/мин.
  • Послеродовой пельвиоперитонит. При этом заболевании наблюдается сильный воспалительный процесс в области брюшины малого таза. Патология может начать развиваться уже на 3-4 сутки после родов. Симптоматика весьма характерная: резкие болевые ощущения внизу живота, метеоризм, быстрое повышение температуры тела до 39-40 градусов, рвота, проблемы с дефекацией, напряженность передней брюшной стенки, увеличенные размеры матки.

Диагностика послеродовых инфекционных заболеваний

На возникновение послеродовой инфекционной патологии будут оказывать симптомы инфекционного гнойного воспаления в зоне родовой раны или в органах малого таза. Также врачами рассматриваются общие септические реакции, которые проявляются в первые недели после родов.

Заподозрить развитие заболевания врач может после зрительного осмотра родовых путей и влагалищного исследования. В подобных ситуациях специалист обнаружит медленное сокращение матки, болезненность, инфильтраты в области малого таза, выделения с неприятным запахом из половых путей и другие характерные признаки.

При наличие подобных симптомов молодую маму обязательно направят на гинекологическое ультразвуковое исследование. Если врач подозревает тромбофлебит, то проводится допплерография и УЗДГ вен. Также возможно проведение гистероскопии при эндометрите. В ряде случаев используются лучевые диагностические методы.

Чтобы идентифицировать инфекционные агенты, выполняется бактериологический посев выделяемого половых путей. Гистология последа поможет в обнаружении признаков воспалительного процесса и, как следствие, повышенную вероятность возникновения инфекционной патологии.

Лечение

Терапия послеродовых инфекционных заболеваний может носить местный или общий характер. Местные процедуры подразумевают обработку поврежденных мест кожного покрова и слизистой оболочки антисептическими составами, мазями, вскрытие при нагноении, удаление некротических тканей, использование протеолитических ферментов.

При диагностировании послеродовой эндометрита выполняются вакуумные аспирации или кюретаж, расширяется цервикальный канал, проводится аспирационное промывное дренирование. Если абсцесс формируется в области параметрия, то он вскрывается через влагалище.

Также обязательно врачами выбираются наиболее подходящие и безопасные антибактериальные препараты, которые будут воздействовать на возбудителей наиболее эффективно.

Введение антибиотиков может быть внутримышечным или внутривенным. В момент лечения обязательно прерывается грудное вскармливание.

Для нормализации водно-солевого баланса и дезинтоксикации применяются инфузии белковых, солевых, коллоидных растворов.

Если инфекция имеет стафилококковое происхождение, то для увеличения иммунологического ответа используются специальные препараты (гамма-глобулин, анатоксин). При рисках возникновения тромбоза назначаются тромболитики, антикоагулянты. При проведении общего лечения применяются витамины, антигистаминные лекарственные средства.

В реабилитационный период пациентке может быть назначено прохождение различных процедур: ультразвуковые исследования, УВЧ- и УФО-терапия, лазерная терапия, электрическая стимуляция матки и другие физиотерапевтические процедуры.

Если медикаментозные методы лечения не привели к улучшению состояния и излечению, то обязательно проводится хирургическое вмешательство. Оно может предполагать даже удаление матки. При развитии тромбофлебита выполняется тромбэктомия, флебэктомия. Своевременное лечение практически в каждом случае позволит остановить последующее развитие инфекционного процесса.

Источник: http://beremennostnedeli.ru/rody/posle-rodov/poslerodovye-infekcionnye-zabolevaniya-osnovnye-prichiny-i-lechenie.html

Послеродовые инфекции

Послеродовые септические заболевания

Послеродовые (пуэрперальные) инфекции – гнойно-воспалительные заболевания, патогенетически обусловленные беременностью и родами.

Включают в себя раневые инфекции (послеродовые язвы, эндометрит), инфекции, ограниченные полостью малого таза (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, метротромбофлебит и др.

), разлитые инфекции (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит) и генерализованные инфекции (септический шок, сепсис). Временные рамки, в течение которых могут развиваться данные осложнения – от момента выделения последа до окончания шестой недели послеродового периода.

Пуэрперальные заболевания инфекционной этиологии встречаются у 2-10% родильниц. Септические осложнения играют ведущую роль в структуре материнской смертности, что ставит их в ряд приоритетных проблем акушерства и гинекологии.

Причины послеродовых инфекций

Возникновение послеродовых инфекций обусловлено проникновением микробных агентов через раневые поверхности, образовавшиеся в результате родов.

Входными воротами могут выступать разрывы промежности, влагалища и шейки матки; внутренняя поверхность матки (плацентарная площадка), послеоперационный рубец при кесаревом сечении.

При этом возбудители могут попасть на раневую поверхность как извне (с инструментария, рук и одежды персонала, операционного белья, предметов ухода и пр.), так и из эндогенных очагов в результате активации собственной условно-патогенной флоры.

Этиологическая структура послеродовых инфекций весьма динамична и вариабельна.

Из условно-патогенных микроорганизмов преобладают аэробные бактерии (энтерококки, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки группы В, клебсиелла, протей), однако довольно часто встречаются и анаэробы (фузобактерии, бактероиды, пептострептококки, пептококки).

Велика значимость специфических возбудителей – хламидий, микоплазм, грибов, гонококков, трихомонад. Особенностью послеродовых инфекций является их полиэтиологичность: более чем в 80% наблюдений высеваются микробные ассоциации, которые обладают большей патогенностью и устойчивостью к антибиотикотерапии.

Риск развития послеродовых инфекций существенно повышен у женщин с патологией беременности (анемия, токсикоз) и родов (раннее отхождение вод, слабая родовая деятельность, пролонгированные роды, кровотечение, задержка частей плаценты, лохиометра и др.), экстрагенитальной патологией (туберкулез, ожирение, сахарный диабет).

Эндогенными факторами, предрасполагающими к микробному обсеменению родовых путей, могут служить вульвовагиниты, кольпиты, цервициты, пиелонефрит, тонзиллит, синуситы у родильницы.

При инфицировании высоковирулентной флорой либо значительном снижении иммунных механизмов у родильницы инфекция может распространяться за пределы первичного очага гематогенным, лимфогенным, интраканаликулярным, периневральным путем.

На основании анатомо-топографического и клинического подхода выделяют 4 этапа прогрессирования послеродовой инфекции (авторы – С. В. Сазонова, А. В. Бартельс).

1-й этап – местная инфекция, не распространяющаяся за область раневой поверхности (послеродовая язва промежности, влагалища и стенки матки, нагноение швов, нагноение гематом, послеродовой эндометрит)

2-й этап – послеродовая инфекция, выходящая за границы раневой поверхности, но ограниченная полостью малого таза (метроэндометрит, аднексит, параметрит, метротромбофлебит, ограниченный тазовый тромбофлебит, пельвиоперитонит)

3-й этап – разлитая послеродовая инфекция (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)

4-й этап – генерализованная септическая инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).

В качестве отдельной формы послеродовой инфекции выделяют лактационный мастит. Тяжесть инфекционных осложнений после родов зависит от вирулентности микрофлоры и реактивности макроорганизма, поэтому течение заболеваний варьирует от легких и стертых форм до тяжелых и летальных случаев.

Симптомы послеродовых инфекций

Послеродовая язва образуется в результате инфицирования ссадин, трещин и разрывов кожи промежности, слизистой влагалища и шейки матки. В клинической картине данного послеродового осложнения преобладают местные симптомы, общее состояние обычно не нарушается, температура не превышает субфебрильных цифр.

Родильница жалуется на боли в области швов, иногда зуд и дизурические явления. При осмотре родовых путей обнаруживается язва с четкими границами, локальный отек и воспалительная гиперемия. На дне язвы определяется серовато-желтый налет, участки некроза, слизисто-гнойное отделяемое.

Язвенный дефект легко кровоточит при контакте.

Послеродовой эндометрит (метроэндометрит) среди прочих послеродовых инфекций встречается наиболее часто – в 36-59% случаев. Различают классическую, стертую, абортивную формы и метроэндометрит после кесарева сечения.

В типичном (классическом) варианте послеродовой эндометрит манифестирует на 3-5 сутки после родов с повышения температуры до 38-39 °С и озноба. Местно отмечается субинволюция матки, ее болезненность при пальпации, мутные гноевидные выделения из цервикального канала со зловонным запахом.

Абортивная форма послеродовой инфекции развивается на 2-4 сутки, однако претерпевает быстрое обратное развитии в связи с началом терапии. Для стертого течения послеродового эндометрита типично позднее начало (5-8 сутки), затяжное или волнообразное протекание, менее выраженная симптоматика.

Клиническая манифестация эндометрита после родоразрешения путем кесарева сечения приходится на 1-5 сутки; патология протекает с общими и местными проявлениями.

Послеродовой параметрит развивается на 10–12 день при переходе инфекции на параметрий – околоматочную клетчатку. Типичная клиника включает озноб, фебрильную лихорадку, которая длится 7-10 дней, интоксикацию. Родильницу беспокоят боли в подвздошной области на стороне воспаления, которые постепенно нарастают, иррадиируют в поясницу и крестец.

Через несколько дней от начала послеродовой инфекции в области боковой поверхности матки пальпируется болезненный инфильтрат сначала мягковатой, а затем плотной консистенции, спаянный с маткой. Исходами послеродового параметрита может быть рассасывание инфильтрата или его нагноение с формированием абсцесса.

Самопроизвольное вскрытие гнойника может произойти во влагалище, мочевой пузырь, матку, прямую кишку, брюшную полость.

Послеродовые тромбофлебиты могут затрагивать поверхностные и глубокие вены. В последнем случае возможно развитие метротромбофлебита, тромбофлебита вен нижних конечностей и вен таза. Обычно проявляются в течение 2-3 недель после родов.

Клиническими предвестниками послеродовых осложнений данного типа служат длительная лихорадка; стойкое ступенеобразное учащение пульса; боли в ногах при движении и надавливании на мягкие ткани; отеки в области лодыжек, голени или бедра; цианоз нижних конечностей. На развитие метротромбофлебита указывает тахикардия до 100 уд./мин.

, субинволюция матки, длительные кровяные выделения, пальпация болезненных тяжей по боковым поверхностям матки. Тромбофлебит вен таза опасен развитием илеофеморального венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.

Послеродовой пельвиоперитонит, или воспаление брюшины малого таза, развивается на 3-4 день после родов. Манифестация острая: температура тела быстро нарастает до 39-40°С, появляются резкие боли внизу живота.

Может возникать рвота, метеоризм, болезненная дефекация. Передняя брюшная стенка напряжена, матка увеличена.

Послеродовая инфекция разрешается рассасыванием инфильтрата в малом тазу или образованием абсцесса дугласова пространства.

Клиника разлитой и генерализованной послеродовой инфекции (перитонита, сепсиса) не отличается от таковой при инфекционных заболеваниях иной этиологии. Лактационный мастит подробно рассмотрен в разделе «Болезни молочных желез».

Факторами, указывающими на развитие послеродовых инфекций, служат признаки инфекционно-гнойного воспаления в области родовой раны или органов малого таза, а также общие септические реакции, возникшие в ранний период после родов (до 6-8 недель).

Такие осложнения, как послеродовая язва, нагноение швов или гематомы диагностируются на основании визуального осмотра родовых путей. Заподозрить послеродовые инфекции органов малого таза гинекологу позволяет влагалищное исследование.

В этих случаях обычно обнаруживается замедленное сокращение матки, ее болезненность, пастозность околоматочного пространства, инфильтраты в малом тазу, мутные зловонные выделения из половых путей.

Дополнительные данные получают при проведении гинекологического УЗИ. В случае подозрения на тромбофлебит показана допплерография органов малого таза, УЗДГ вен нижних конечностей.

При послеродовом эндометрите информативна гистероскопия; при гнойном параметрите – пункция заднего свода влагалища.

По показаниям применяют лучевые способы диагностики: флебографию, гистерографию, радиоизотопное исследование.

Для всех клинических форм послеродовой инфекции характерно изменение картины периферической крови: значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ. С целью идентификации инфекционных агентов производится бакпосев отделяемого половых путей и содержимого матки.

Гистологическое исследование последа может указывать на признаки воспаления и, следовательно, высокую вероятность развития послеродовых инфекций. Важную роль в планировании терапии и оценке тяжести течения осложнений имеет исследование биохимии крови, КЩС, электролитов крови, коагулограммы.

Лечение послеродовых инфекций

Весь комплекс лечебных мероприятий при послеродовых инфекциях делится на местные и общие. Постельный режим и прикладывание льда к животу помогает остановить дальнейшее распространение инфекции из полости таза.

Локальные процедуры включают обработку ран антисептиками, перевязки, мазевые аппликации, снятие швов и раскрытие раны при ее нагноении, удаление некротизированных тканей, местное применение протеолитических ферментов.

При послеродовом эндометрите может потребоваться проведение кюретажа или вакуум-аспирации полости матки (при задержке в ней плацентарной ткани и других патологических включений), расширение цервикального канала, аспирационно-промывное дренирование.

При формировании абсцесса параметрия производится его вскрытие через влагалище или путем лапаротомии и дренирование околоматочной клетчатки.

Местные мероприятия при послеродовых инфекциях проводятся на фоне интенсивной общей терапии.

В первую очередь, подбираются антибактериальные средства, активные в отношении всех выделенных возбудителей (пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, аминогликозиды и другие), которые вводятся внутримышечно или внутривенно в сочетании в метронидазолом.

На время лечения целесообразно прервать грудное вскармливание. С целью дезинтоксикации и устранения водно-солевого дисбаланса используются инфузии коллоидных, белковых, солевых растворов. Возможно проведение экстракорпоральной детоксикации: гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза.

При послеродовых инфекциях стафилококковой этиологии с целью повышения специфической иммунологической реактивности применяется антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, антистафилококковая плазма.

С целью профилактики тромбозов назначают антикоагулянты, тромболитики, антиагреганты под контролем коагулограммы. В комплексе медикаментозной терапии широко используются антигистаминные препараты, витамины, глюкокортикоиды.

На этапе реабилитации назначают лазеротерапию, местное УФО, УВЧ-терапию, ультразвук, электростимуляцию матки, бальнеотерапию и другие методы физиотерапевтического воздействия.

В отдельных случаях может потребоваться хирургическая помощь – удаление матки (гистерэктомия) при ее гнойном расплавлении; тромбэктомия, эмболэктомия или флебэктомия – при тромбофлебитах.

Прогноз и профилактика послеродовых инфекций

При раневых инфекциях и инфекциях, ограниченных областью малого таза, прогноз удовлетворительный. Своевременная и адекватная терапия позволяет остановить дальнейшее прогрессирование послеродовых инфекций.

Однако в отдаленном периоде прогноз в отношении репродуктивной функции может быть вариабельным.

Наиболее тяжелые последствия для здоровья и жизни родильницы влекут за собой разлитой перитонит, сепсис и септический шок.

Профилактика послеродовых инфекций обеспечивается строгим и неукоснительным соблюдением санитарно-гигиенического режима в родовспомогательных учреждениях, правил асептики и антисептики, личной гигиены персонала. Важное значение имеет санация эндогенной инфекции на этапе планирования беременности.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/postpartum-infections

Послеродовые инфекционные заболевания

Послеродовые септические заболевания

Одной из серьезных проблем современной медицины является госпитальная инфекция, благодаря которой беременные, роженицы и родильницы, находящиеся в крупных акушерских стационарах входят в группу высокого риска по возникновению послеродовых гнойно-септических заболеваний. Статистические данные указывают на то, что особенно часто послеродовые септические заболевания отмечаются после абдоминального родоразрешения у 10 – 15% прокесаренных женщин, тогда как после родов через естественные родовые пути их частота соответствует 2 – 6%.

Определение послеродовых заболеваний

Послеродовыми заболеваниями называют такие, которые возникли в течение 6 – 8 недель после родов и имеют непосредственную связь с беременностью и/или родами. Другая патология, диагностированная после родов, но не имеющая связь с родами и беременностью (ОРВИ, вирусные энтериты и прочие) не считаются послеродовыми заболеваниями.

Классификация

Беременные, роженицы и родильницы подвержены риску послеродовых инфекционных заболеваний Выделяют послеродовые гнойно-септические или инфекционные заболевания и неинфекционные (расстройства психики, нарушение свертывающей системы крови).

В данной статье мы подробно рассмотрим послеродовые инфекционные заболевания.

В России пользуются классификацией Сазонова-Бартельса, согласно которой все формы гнойно-септических осложнений, возникших после родов, представлены в виде отдельных этапов общего динамически текущего инфекционного процесса:

  • Первый этап
    Заболевания, которые ограничиваются площадью раневой поверхности: эндометрит (воспаление матки) и послеродовая язва, расположенная в месте разрывов и трещин либо промежности, либо стенки влагалища и шейки матки.
  • Второй этап
    На данном этапе инфекция распространяется за пределы раны, но остается локализованной: эндомиометрит, параметрит, аднексит, пельвиоперитонит, тромбофлебит тазовых и бедренных вен. В случае распространения инфекционных агентов из послеродовой язвы развиваются вульвиты, вагиниты, паракольпиты.
  • Третий этап
    Данный этап послеродового гнойно-септического заболевания схож с генерализацией инфекционного процесса: разлитой перитонит, инфекционно-септический шок, прогрессирующий на вены голени тромбофлебит и газовая анаэробная инфекция.
  • Четвертый этап
    Инфекция приобретает генерализованный характер, развивается сепсис с развитием или без метастазов.

Этиология послеродовых инфекционных заболеваний

Не существует специфических микроорганизмов, которые вызывают развитие гнойно-септических послеродовых осложнений. В 40% случаев инфекционными агентами являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки, клебсиелла и прочие.

В 60% случаев диагностируется смешанная инфекция, то есть вызванная ассоциацией микроорганизмов.

Инфицировать родовую рану патологические бактерии могут при проникновении извне (экзогенный путь) или распространиться из хронических очагов инфекции либо в результате активации собственной условно-патогенной микрофлоры.

Факторы, которые способствуют возникновению инфекционных послеродовых заболеваний

1. Во время беременности:

  • кольпит;
  • гестоз;
  • внегенитальная бактериальная инфекция;
  • низкий гемоглобин;
  • кровотечения из половых путей (предлежание плаценты и прочие);
  • инвазивные дородовые исследования плода (амниоцентез, кордоцентез);
  • наложение шва на шейку матки (истмико-цервикальная недостаточность).

2. Во время родов:

  • раннее или преждевременное отхождение вод, длительный безводный промежуток, не обоснованное вскрытие плодного пузыря;
  • затяжные роды (более 12 часов);
  • многократные влагалищные исследования без показаний;
  • родовой травматизм;
  • проведение различных акушерских операций и пособий;
  • кровотечения в родах или в первые 2 часа после родов;
  • инвазивные исследования состояния плода и тонуса матки;
  • хориоамнионит.

3. В послеродовом периоде:

  • субинволюция матки;
  • лохиометра;
  • остатки частей последа;
  • малокровие;
  • воспалительные заболевания половых органов в анамнезе;
  • хронические очаги инфекции за пределами половой системы;
  • эндокринная патология.

Клиническая картина инфекционных послеродовых заболеваний

Выраженность клинических проявлений напрямую зависят от патогенности инфекционного агента и состояния иммунитета родильницы. Входными воротами служит раневая поверхность (место прикрепления плаценты в матке или разрыв слизистой влагалища/шейки матки), где и формируется первичный очаг.

Если защитные силы организма ослаблены, а возбудитель имеет высокую вирулентность, то происходит распространение инфекции за пределы первичного очага либо по лимфатическим и кровеносным сосудам, либо по фаллопиевым трубам. Наиболее часто развивается лохиометра (спазм шейки матки и скопление, а затем и инфицирование лохий) и эндометрит.

Вне гнойно-септические послеродовые осложнения характеризуются интоксикационно-воспалительным синдромом. К нему относятся повышение температуры до 38 градусов и выше, слабость, утомляемость и общее недомогание, учащение сердцебиения, повышенное потоотделение, отсутствие или ослабление аппетита, тошнота, рвота.

Также отмечается бледность кожных покровов, снижение артериального давления и расстройства мочеиспускания и стула. К местным проявлениям относятся: возникновение болей внизу живота (ноющие или спастические), задержка лохий, появление гнойный выделений с неприятным запахом.

При гинекологическом осмотре пальпируется увеличенная (субинволюция) мягкая либо напряженная и болезненная матка, пастозность придатков. При развитии послеродовой язвы в районе промежности или влагалища отмечается отек промежности, а воспаленный участок покрыт желто-серым или грязно-серым налетом, который трудно отделяется. Прилежащие ткани отечны и гиперемированы.

Лечение послеродовых гнойно-септических заболеваний

Терапия послеродовых инфекционных осложнений должна быть начата как можно скорее. Задачами лечения являются создание психоэмоционального покоя, назначение антибактериальных препаратов, дезинтоксикация и восполнение объема циркулирующей крови.

Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны) одновременно с препаратами метронидазола (подавление анаэробной флоры). Антибиотики подбирают в зависимости от высеянного возбудителя и определения его чувствительности. На период лечения грудное вскармливание прекращают.

Также показано назначение иммуномодуляторов и средств, повышающих неспецифический иммунитет (антистафилококковый гаммаглобулин или плазму, тактивин, метилурацил).

Особое внимание уделяют местной терапии. При эндометрите или лохиометре эвакуируют гной из полости матки, матку промывают антисептиками и растворами антибиотиков. При развитии послеродовой язвы иссекают некротизированные ткани с наложением повязок с гипертоническим раствором, а впоследствии с противовоспалительными мазями (левомеколь).

Запись на прием к врачу акушеру-гинекологу

Анна Созинова

(6 , оцена: 1,67 из 5)
Загрузка…

Источник: https://www.webmedinfo.ru/poslerodovye-infekcionnye-zabolevaniya.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.